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Calcolosi della colecisti

È la presenza di uno o più calcoli nel lume della colecisti. Questa è la sede elettiva di formazione dei calcoli biliari perché nella colecisti viene immagazzinata e concentrata la bile secreta dal fegato. La bile è un liquido verde, molto amaro (il fiele!) che favorisce la digestione della componente grassa degli alimenti. Essa è costituita da colesterolo, acidi biliari - che rendono il colesterolo solubile - e lecitine. Se aumenta la concentrazione biliare del colesterolo o diminuisce quella degli acidi biliari, il colesterolo precipita sotto forma di cristalli. I cristalli di colesterolo costituiscono il nucleo iniziale dei calcoli che per successive apposizioni di altri precipitati di colesterolo, pigmenti biliari e sali di calcio danno luogo alla formazione ed all'accrescimento dei calcoli.
La calcolosi del coledoco consiste nella presenza di uno o più calcoli nel coledoco, che è il dotto attraverso il quale la bile fluisce dal fegato al duodeno. Generalmente i calcoli migrano nel coledoco dalla colecisti se hanno dimensioni di pochi millimetri tali da passare attraverso il dotto cistico, che unisce la colecisti al coledoco.

In Italia sono affetti da calcolosi biliare circa 3 milioni di persone. La malattia colpisce circa il 14% della popolazione generale adulta. La percentuale sale al 20% nella popolazione a rischio. L'incidenza è dello 0,5-0,6% per anno che corrisponde a circa 150.000 nuovi casi di calcolosi della colecisti all'anno.

Popolazione a rischio


  • Individui di famiglie in cui la calcolosi colpisce diversi membri.
  • Individui sovrappeso.
  • Individui che consumano grosse quantità di grassi.
  • Individui contraddistinti da 5 F (in inglese).

FemaleDonna
ForthyQuarantenne
FattySovrappeso
FertilityProlifica
FairPiacente
Calcolosi della colecisti e del coledoco

Sintomi


Calcolosi della colecisti

    • Dispepsia: difficoltà della digestione; allungamento dei tempi digestivi; sonnolenza post-prandiale; cefalea (a volte); stitichezza (a volte).
    • Colica biliare: è il sintomo tipico; dolore in ipocondrio destro insorgente dopo i pasti e più spesso nelle prime ore notturne; ad inizio subdolo e progressivamente ingravescente fino ad un acme, seguito da breve pausa e da nuovo ciclo doloroso; può essere accompagnato da vomito biliare; può essere seguito da minzione con urine ipercromiche (color marsala); recede con somministrazione di antispastici.

Calcolosi del coledoco

    • Dolore tipo colica biliare.
    • Febbre.
    • Ittero inizialmente evidente alle sclere e poi diffuso a tutto l'organismo; può essere accompagnato da urine ipercromiche e/o feci ipocoliche (beige).

Complicanze


La calcolosi della colecisti può rimanere silente, manifestarsi con la tipica colica biliare o aggravarsi con una delle seguenti complicanze.

Calcolosi della colecisti

  • colecistite acuta;
  • idrope della colecisti;
  • empiema della colecisti;
  • calcolosi del coledoco;
  • pancreatite acuta;
  • fistola colecisto-duodenale;
  • ileo biliare (occlusione intestinale);
  • perforazione della colecisti (peritonite);
  • cancro della colecisti.
Quest'ultima eventualità non è sicuramente provata. La coesistenza di calcoli in colecisti sede di cancro può essere una casualità legata all'alta incidenza di calcolosi biliare nella popolazione generale. È noto invece che la calcificazione delle pareti della colecisti nota come colecisti di porcellana costituisce una condizione favorente l'insorgenza di un cancro della colecisti nel 10% - 25% dei casi. È stato dimostrato infine che i polipi della colecisti (adenomi - adenomiomi) possono trasformarsi nel tempo in cancro (adenocarcinomi).

Calcolosi del coledoco

  • angiocolite (infezione dei dotti epatici);
  • pancreatite acuta;
  • papillite;
  • colangite sclerosante;
  • fistola bilio-digestiva.

Diagnosi


Esame fisico

  • Manovra di Murphy positiva. Significa che nella palpazione profonda dell'ipocondrio destro si risveglia dolore acuto durante l'inspirazione profonda.
  • Presenza di tumefazione. E' possibile palpare il fondo della colecisti in corrispondenza del margine inferiore del fegato. La tumefazione è mobile con gli atti respiratori.
  • Ispezione delle sclere. Si esegue alla luce solare, facendo volgere lo sguardo verso l'alto. Se queste sono gialle vuol dire che si è verificato ittero (ostacolo alla eliminazione della bile).

Esami di laboratorio

VES, emocromo completo, protidemia totale e protidogramma elettroforetico, fosfatasi alcalina, bilirubinemia totale e frazionata, transaminasi, gammaGT, LDH, CPK, CHE , colesterolemia, amilasemia, PT e PTT, markers epatite, esame urine.

Indagini strumentali

  • Ecografia epato-biliare. Valuta la presenza di calcoli, di sabbia biliare, di distensione della colecisti (idrope o empiema), lo spessore e le caratteristiche delle pareti della colecisti (colecistite acuta in atto, colecistite scleroatrofica). Valuta inoltre il diametro del coledoco che, se superiore a 7 mm., impone un suo ulteriore studio mediante colangiografia o CPRE per la eventuale presenza di calcoli probabilmente migrati dalla colecisti.
  • Rx colecistografia per os. Consente di conoscere la natura dei calcoli e la funzionalità della colecisti.
  • Rx colangiografia perfusionale. Consente di valutare la morfologia della VBP (coledoco), la eventuale presenza di calcoli nel suo lume o di stenosi papillare. Non è utilizzabile in corso di ittero.
  • CPRE. Colangio-Pancreatografia-Retrograda-Endoscopica. Consente di valutare con maggiore definizione la morfologia ed il contenuto della VBP. Consente, inoltre, l'esecuzione di una papillotomia ed eventualmente l'estrazione di calcoli del coledoco. Si esegue attraverso una gastroduodenoscopia.
  • TAC. Tomografia assiale computerizzata dell'addome. Consente lo studio dettagliato di sezioni del corpo.
  • RMN. Risonanza Magnetica Nucleare delle vie biliari. Indagine non invasiva di sempre più ampia diffusione. Consente uno studio molto accurato della colecisti e della VBP.

Terapie mediche e parachirurgiche


Sono finalizzate alla dissoluzione dei calcoli all'interno della colecisti senza la sua asportazione. Si riportano per completezza di trattazione ma non sono più utilizzate.

Acidi biliari

Sono costituenti naturali della bile, dove mantengono il colesterolo in soluzione. Somministrati a dosi farmacologiche solubilizzano i calcoli già formatisi, purché questi siano costituiti solamente da colesterolo e privi di sali di calcio. Il loro utilizzo è pertanto limitato ai calcoli di colesterolo puro di diametro non superiore ai 5 mm. L'effetto litolitico è lento e l'efficacia non assoluta. Richiedono tempi lunghi di terapia (nell'ordine di mesi) e determinano la solubilizzazione solo nel 40% dei casi. Come in tutte queste procedure, la recidiva della calcolosi è del 50% entro 2 anni.

Litotrissia extracorporea

Si basa sul principio che una onda meccanica, comunque prodotta, si diffonde nei fluidi (compresi i tessuti biologici) e si arresta quando incontra un corpo solido (calcolo) su cui scarica l'energia cinetica, frantumandolo. E' efficacemente utilizzata nella calcolosi urinaria, dove la calcolosi è generalmente calcica, e si ha l'esigenza di conservare indenni il rene e l'uretere. Per la calcolosi biliare deve essere associata a terapia con acidi biliari. La completa dissoluzione dei frammenti richiede tempi lunghi ed espone al rischio di pancreatite acuta. La tecnica è attualmente in disuso per la calcolosi biliare.

Solventi da contatto

Consiste nell'introdurre all'interno della colecisti, mediante un sondino trans-epatico o naso-biliare, un liquido con azione solvente nei confronti del colesterolo. Viene prevalentemente impiegato il metil ter-butil etere, con una efficacia litolitica dell'80% ma con un elevato residuo di fango biliare e una recidiva del 35%. La metodica non è esente da rischi a causa dell'azione liposolubilizzante delle sostanze impiegate.

Considerazioni sulla terapia medica

Queste metodiche, tecnicamente interessanti, hanno inizialmente alimentato molte speranze. I risultati hanno invece ridimensionato gli entusiasmi, in quanto sono stati ottenuti successi parziali con una notevole frequenza di recidive, ossia di riformazione dei calcoli a distanza variabile di tempo in quanto la formazione dei calcoli nella maggioranza dei casi è legata alla composizione della bile (bile litogena). Non esiste una soluzione definitiva della calcolosi senza l'asportazione della colecisti, come invece avviene con la colecistectomia per via laparoscopica che consente di eliminare la colecisti ed i calcoli senza aprire l'addome.

Terapia chirurgica


Consiste nella asportazione completa della colecisti e del suo contenuto di calcoli. E' ovviamente l'unico metodo che determina la guarigione completa e definitiva della calcolosi della colecisti: in assenza della colecisti i calcoli non avranno più la sede dove formarsi. L'asportazione chirurgica può avvenire mediante due tipi di intervento:
l'intervento tradizionale con apertura dell'addome;
l'intervento laparoscopico senza apertura dell'addome e quindi con tempi di degenza assai brevi e minimo stress chirurgico per il paziente.

Colecistectomia per via laparoscopica

Si tratta di una vera e propria rivoluzione nel trattamento della litiasi della colecisti. Infatti questa metodica, praticata per la prima volta in Francia nel 1987, si è diffusa rapidamente in tutto il mondo. L'intervento si esegue in anestesia generale e ha una durata media di 45 minuti.
Una volta indotta l'anestesia viene introdotto una gas (CO2) nella cavità addominale per distenderla (pneumoperitoneo). Successivamente vengono posizionati quattro tubi (trocar) di piccolo diametro (0,5 - 1 cm.) attraverso i quali si introducono nella cavità addominale gli strumenti operatori ed una telecamera che riproduce su un monitor ad alta definizione le immagini operatorie ingrandite. Il chirurgo può, pertanto, eseguire l'intervento con accuratezza e con il minimo traumatismo.
La colecisti, con il suo contenuto di calcoli, viene asportata e fatta fuoriuscire da uno dei fori dei trocars. Di solito si utilizza il foro in prossimità dell'ombelico che poi mimetizza la piccola cicatrice. Se il calcolo è troppo grosso, viene frantumato ed estratto per piccoli frammenti.
Il risveglio dall'anestesia è generalmente tranquillo per l'assenza del dolore legato alla sezione dei muscoli addominali. Rispetto all'intervento tradizionale i vantaggi sono sia funzionali sia estetici. Il dolore postoperatorio è notevolmente ridotto. Le funzioni digestive non sono interrotte (il paziente si può alimentare già il giorno successivo all'intervento e l'intestino non cessa di funzionare). La dimissione è programmabile entro le 48 ore dall'intervento. Il paziente, inoltre, può riprendere la propria attività sociale e lavorativa entro pochi giorni.
Sul piano estetico viene evitata la cicatrice che, oltre ai problemi di natura psicologica, può essere sede di cedevolezza della parete addominale (laparoceli).

Le tecniche chirurgiche mini-invasive trovano indicazione anche nel trattamento della calcolosi del coledoco. Attualmente la calcolosi associata della colecisti e del coledoco viene trattata chirurgicamente mediante colecistectomia laparoscopica e CPRE (colangio pancreatografia retrograda endoscopica), che può anche essere eseguita nel corso dell'intervento stesso. Questa metodica, ormai utilizzata routinariamente, si caratterizza per efficacia e sicurezza eccellenti, garantendo tutti i vantaggi legati alla ridotta invasività.

Risultati

Questa metodica è stata da noi utilizzata in molte centinaia di casi con ottimi risultati. A tutt'oggi non abbiamo riportato complicanze maggiori o decessi. In circa l'1% dei casi (uno ogni cento interventi) si è dovuto convertire l'intervento laparoscopico in laparotomico (cioè con apertura dell'addome). La causa più frequente è stata la presenza di inestricabili aderenze endoperitoneali dovute a precedenti interventi chirurgici eseguiti sull'addome superiore.
Per maggiori dettagli sulla nostra casistica si possono consultare le pubblicazioni (inviabili a richiesta).

Immagine di una sala operatoria durante una colecistectomia laparoscopica
Punti di accesso dei trocar
Immagine operatoria
Aspetto dell'addome ad intervento terminato

Pubblicazioni


  1. Basso N, Procacciante F et al. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: ANALISI DEI PRIMI 62 CASI CONSECUTIVI. Chirurgia 1991; 4 (suppl): 13-16.
  2. Procacciante F, Pacifici M et al. COLECISTITE ACUTA. TERAPIA CHIRURGICA PRECOCE VERSUS DIFFERITA. Il Policlinico Sez. Chirurgica 1992; 99: 300-305.
  3. Procacciante F, Catani M, Pacifici M, Picozzi P, Ruggeri S et al. UTILITA' DELLA COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA NEI PAZIENTI CANDIDATI AD INTERVENTO DI COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA. Il Policlinico Sez. Chirurgica 1993; 100: 43-50.
  4. Procacciante F, Catani M, Pacifici M, Picozzi P, Ruggeri S. et al. LA TRANSILLUMINAZIONE DELLA PARETE ADDOMINALE PER L'INTRODUZIONE DEI TROCARS NELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA. Chirurgia 1994; 7: 1-2.
  5. Procacciante F, Picozzi P, Catani M, Pacifici M, Ruggeri S et al. ATTUALI INDICAZIONI ALLA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA. Chirurgia 1995; 8: 1-4.
  6. Procacciante F et al. NOSTRA ESPERIENZA NELLE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICHE. De Re Medica 1995; 7: 15-20.
  7. Procacciante F, Picozzi P, Pacifici M, Ruggeri S. COLECISTITE CRONICA ALITIASICA: DIAGNOSI E TERAPIA CHIRURGICA. Chirurgia Generale - General Surgery 1999; 20(4): 1-5.
  8. Ribotta G, Procacciante F. TRANSDUODENAL SPHINCTEROPLASTY AND EXPLORATION OF THE COMMON BILE DUCT. [Blumgart LH. Surgery of the Liver and Biliary Tract, Third Edition. W. B. Saubers, 2000. ISBN 0702025011, 9780702025013].

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